【フレッツ光】簡単お見積り診断フォーム

＊印は必須項目です。

お名前＊
フリガナ＊
連絡先電話番号＊
 ※携帯連絡先をお願いします
 例：09012345678
郵便番号＊
例：000-0000
住所＊
建物名・部屋番号＊ ※部屋番号がないビルなどの場合は「2F」などをご記入ください。
※戸建の方の場合は「建物名・部屋番号」の入力は不要です。
連絡先Email：  ※半角英数字
設置先情報：
ご利用中のインターネット
サービス：
設置先固定番号の有無： 持っている 持っていない
建物環境： 戸建て 集合住宅 その他（ビルや商業施設など）
ひかり電話希望有無： 不要 基本 エース 安心 もっと安心
希望映像サービス有無： 不要 U-NEXT ひかりTV フレッツTV（地デジ+BS）
ご希望時間帯：
ウォーターサーバー
無料設置キャンペーン：
※お問い合わせ内容に関してお電話にてご説明いたします。 メールによる回答はおこなっておりません。
当サイトではお客さまの個人情報など保護が必要なデータを安全にやりとりするためSSL（Secure Socket Layer）を利用した暗号化通信を使用しています。当サーバとお客さまがお使いのブラウザ間の情報はSSL技術を使って保護されています。